Osteoporoza – podstępna choroba

Osteoporoza to choroba szkieletu, która doprowadza do zwiększonej łamliwości kości. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy kostnej oraz upośledzeniem mikroarchitektury tkanki kostnej. Słowo „osteoporoza” wywodzi się z języka greckiego (osteon – kość) i łaciny (porus – dziura, ubytek). Uznana przez WHO za chorobę cywilizacyjną, która przebiega podstępnie, doprowadzając do bezbolesnego pogarszania się stanu układu kostnego. 

Klasyfikując osteoporozę ze względu na etiologię, można wyróżnić osteoporozy pierwotne i wtórne. Osteoporozy pierwotne dotyczą 70% populacji, dzielą się na osteoporozę idiopatyczną (młodzieńczą) i osteoporozę inwolucyjną (zaburzenia metabo­lizmu układu kostnego). W tej ostatniej wyróżnia się typ I – pomenopauzalny (dotyczy kobiet od piątej do siódmej dekady życia, rozwija się w następstwie niedoboru estrogenów) i typ II – star­czy (kobiety i mężczyźni po 70. r.ż., powstaje w konsekwencji zmniejszonej aktywności osteoblastów i witaminy D). Osteoporozy wtórne dotyczą natomiast ok. 30% populacji. Występują najczęściej w następstwie stosowania niektórych leków, zaburzeń endokrynologicznych czy defektów metabolicznych .

Publikacja raportu z 2010 r. wskazuje na rozpoznanie osteoporozy w krajach UE u 22 mln kobiet i 5,5 mln mężczyzn. Polskie dane dokumentują problem choroby u blisko 2 mln pacjentów po 50. r.ż. Co roku w naszym kraju odnotowuje się ok. 30 tys. złamań szyjki kości udowej. Według WHO na całym świecie dolegliwości spowodowane osteoporozą dotyczą ok. 200 mln kobiet, natomiast u co trzeciej kobiety choroba rozwija się po menopauzie. Najrzadsze występowanie można zauważyć w krajach afrykańskich, częste w Indiach i najbardziej powszechne obejmuje Europę i Amerykę Południową. Koszty związane z leczeniem spowodowały, że osteoporoza stała się znaczącym problemem zarówno medycznym, jak i ekonomicznym. W samej UE w roku 2010 koszty zostały oszacowane na 37 mld euro. Większość pacjentów to osoby w starszym wieku. Szacuje się, że w Polsce populacja osób powyżej 50. r.ż. ma wzrosnąć z 13,4 mln w 2010 r. do 14,7 mln w 2025 r., co daje 10%. Prze­widuje się, że liczba złamań zwiększy się prawdopodobnie o 25%. W związku z wydłużeniem okresu życia priorytetem staje się profilaktyka, wczesna diagno­styka oraz natychmiastowe wdrożenie leczenia w celu uniknięcia złamania. Udowodniono, że u kobiet w okresie pomenopauzalnym ryzyko związane ze złamaniem szyjki kości udowej jest większe niż łączne ryzyko zachorowa­nia na raka sutka, endometrium i raka jajnika w tym okresie życia.

Czynniki ryzyka powstania oste­oporozy można podzielić na niemodyfikowalne, a dokładniej demograficzne i genetyczne (np. wiek podeszły, płeć żeńska, rasa kaukaska i azjatycka, pre­dyspozycje rodzinne), i modyfikowalne, np. status prokreacyjny (szczególnie przedwczesny lub wywoływany nienaturalnie okres pomenopauzalny, nierodzenie, późna pierwsza miesiączka, defi­cyt hormonów płciowych), dietetyczne i środowiskowe (niska podaż wapnia, niska lub nadmierna podaż fosforu, niedobory białkowe, dieta bogatobiałkowa, obniżona podaż witaminy D, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niska aktywność fizyczna), stosowanie leków (glukokortykosteroidy, preparaty T3 i T4, przeciwdrgawkowe, osłaniające żołądek, zawierające glin, heparyna, tetracykliny, izoniazyd, przeciwnowotworowe).

Diagnostyka

Gęstość mineralną kości (BMD) ocenia się za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA). Wytrzymałość kości w 70% determinowana jest przez tzw. gęstość kośćca. Wynik prezentowany jest jako odchylenie standardowe (SD) i nazywa­ny współczynnikiem T-score i Z-score. Współczynnik T-score używa się w celu określenia gęstości mineralnej kości u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Porównuje on BMD pacjenta do szczy­towej masy kostnej młodych dorosłych tej samej płci. Natomiast współczynnik Z-score przydaje się do określenia BMD w grupie kobiet przedmenopauzalnych, dokładnie poniżej 50. r.ż. W tym przy­padku BMD pacjenta odnosi się do war­tości średniej w grupie kontrolnej (osoby tej samej płci, wieku, grupy etnicznej).

Tabela 1 zawiera właściwą interpretację wyników opracowanych przez WHO dla populacji kobiet w okresie pomenopauzalnym.

W tabeli pojawia się pojęcie osteopenii, która uważana jest za początko­wą formę osteoporozy. Charakteryzuje się zmniejszeniem ilości tkanki kostnej w organizmie. Wystąpienie tej wczesnej formy osteoporozy należy traktować jako sygnał ostrzegawczy do podjęcia wszelkich działań, które mogą uchronić pacjenta przed dalszym pogłębianiem problemu.

Właściwe rozpoznanie osteoporozy opiera się w głównej mierze na diagno­styce. Należy zwrócić uwagę na rzetelne przeprowadzenie wywiadu i dokładną analizę ryzyka rozwoju osteoporozy czy zaistnienia złamań kości. W tym celu można skorzystać z opracowanego przez WHO narzędzia diagnostycznego, tzw. kalkulatora FRAX. Na podstawie wywiadu, wyniku BMD lub BMI oraz kalkulatora FRAX można obliczać ryzyko złamania bliższego końca kości udowej lub innego złamania niskoenergetycznego w okresie najbliższych 10 lat. Złamanie osteoporotyczne następuje na skutek działania siły, która nie spowodowałaby złamania, oddziałując na kość prawidło­wą. Powstaje w wyniku upadku z wyso­kości własnej i stanowi istotny problem kliniczny. Złamania najczęściej dotyczą dystalnej części przedramienia, piersio­wego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz nasady bliższej kości udowej.

Znaczenie żywienia

Wapń jest składnikiem mineralnym pełniącym w organizmie kilka ważnych funkcji, jedną z nich jest funkcja budulcowa (skład kośćca i zębów). W tkan­ce kostnej zawarte jest 99% zasobów wapnia całego organizmu. Pierwiastek ten odgrywa ważną rolę w budowaniu szczytowej masy kostnej. Ponad 90% ostatecznej masy kostnej kształtuje się u kobiet przed ukończeniem 17. r.ż. Pozostała część masy kostnej osiąga­na jest ok. 25. r.ż. Źródła podają okres trzeciej dekady życia jako szczytowy dla masy kostnej. W kolejnych latach obserwuje się jej utratę ze współczynnikiem ok. 0,5-1% rocznie w większości okolic ciała u obu płci. Szacuje się, że wymiana masy kostnej może w ciągu roku sięgać 2-10%, na podstawie tej informacji można wywnioskować, że szkielet podlega odnowieniu co 10 lat. Wapń oprócz wpływu na tkankę kostną obniża także zawartość tkanki tłuszczo­wej oraz korzystnie poprawia skład masy ciała. W Polsce odnotowuje się nie­dobory wapnia we wszystkich grupach wiekowych.

W tabeli 2 uwzględniono aktualne zapotrzebowanie na wapń opra­cowane według norm IŻŻ z 2012 r.

W celu zbilansowania odpowiedniej diety należy uwzględnić aspekt wchła­niania wapnia z przewodu pokarmowe­go. Głównym miejscem wchłaniania jest jelito cienkie, a dzieje się to w dwo­jaki sposób. Pierwszy mechanizm przy niskiej podaży wapnia w diecie odbywa się na zasadzie transportu aktywne­go przez śluzówkę jelit. Na proces ten wpływa aktywny metabolit witaminy D (1,25(OH)₂-cholekalcyferol). Z kolei przy dużej podaży wapnia z dietą mecha­nizm wchłaniania odbywa się poprzez dyfuzję bierną. Należy podkreślić, że cykl ten jest niezależny od witaminy D i wieku [6]. Wapń jest składnikiem wielu produktów spożywczych, jednak jego ilość oraz biodostępność jest bardzo zróżnicowana. Czynnikami ułatwiają­cymi absorpcję są odpowiednia podaż witaminy D, niskie pH, obecność aminokwasów zasadowych, laktoza, kwasy organiczne (przykładem jest kwas cytry­nowy), sole żółciowe, bakterie probiotyczne i prebiotyki. Wykorzystanie wapnia utrudnia natomiast obecność nierozpuszczalnych frakcji błonnika pokarmowego, tłuszczu, szczawianów, fitynianów i duże ilości fosforu. Uważa się, że stosunek zawartości wapnia do fos­foru jest pośrednią miarą mającą wpływ na jego przyswajalność. Proporcja ta nie powinna być mniejsza niż 1 : 1. W praktyce trudno uzyskać taką pro­porcję z uwagi na wszechobecność fos­foru w produktach spożywczych. Należy jednak pamiętać, że po pierwsze mleko i produkty mleczne uznane są za naj­lepsze źródło tego składnika, zarówno pod względem przyswajalności, jak i stosunku Ca do P, i po drugie nie tylko wapń jest potrzebny dla zdrowia kości, ale szereg innych czynników, takich jak odpowiednia podaż witaminy D, eliminacja produktów utrudniających jego wchłanianie czy aktywność fizyczna. Uwzględniając wszystkie te aspekty w codziennym jadłospisie, można wpły­nąć na gospodarkę wapnia w ustroju.

Mleko i przetwory mleczne są naj­lepiej przyswajalnym źródłem wapnia w codziennej diecie. Zawartość wapnia w mleku spożywczym wynosi 120 mg/100 g, w jogurcie 130 mg/100 g, w kefirze 100 mg/100 g. Jedynie mleko w proszku i zagęszczone oraz sery topione i pod­puszczkowe są bogatszym źródłem tego składnika mineralnego niż wyżej wymie­nione produkty. Duże znaczenie mają produkty wzbogacane w wapń, np. budynie czy kaszki przeznaczone do żywienia niemowląt. W tych ostatnich zawartość wapnia wynosi 200-800 mg/100 g suchej masy produktu. Problemem, z którym dietetyk może spotkać się w gabinecie, jest stosowanie diety bezmlecznej przez kobiety z nietolerancją laktozy. Należy w tym momencie zwrócić uwagę na fakt, iż brak laktozy w diecie zmniejsza wyko­rzystanie obecnego w niej wapnia do 50%. W takich przypadkach pomocne okazują się alternatywne źródła wapnia: maślan­ka oraz produkty zawierające hydroli­zaty kazeiny (np. Nutramigen 467 mg Ca/100 g). Te ostatnie z powodzeniem mogą być dodawane do różnych potraw w celu uzupełnienia diety o ten znaczą­cy składnik mineralny. Jedynym problemem jest kwestia doznań orga­noleptycznych. Hydrolizaty są dość specyficzne w zapachu i smaku. Mimo to warto dodawać je do owocowych koktajli, budyni, o ile pacjent wyra­zi aprobatę dla takiego rozwiązania. Najlepiej zacząć od niewielkich porcji, a w miarę upływu czasu zwiększać je do poziomu akceptowanego przez kubki smakowe pacjenta.

Produkty roślinne z uwagi na mniejszą zawartość wapnia oraz słabą biodostępność mogą być traktowane jako uzupełnienie produktów mlecznych stanowiących podstawę do ukła­dania jadłospisu. Soja, fasola szpara­gowa, jarmuż, czosnek, słonecznik, sezam, orzechy laskowe charakteryzują się korzystnym stosunkiem wapnia do fosforu oraz względnie wysoką zawartością wapnia, jednakże spora ilość błonnika, a i w niektórych z tych produktów – szczawianów, ogranicza ich zastosowanie. Rolą dietetyka jest edukacja pacjenta w zakresie wykorzy­stania odpowiednich dla niego źródeł wapnia oraz omówienie składników mających wpływ na jego biodostępność. Przykładem mogą być sardynki, które w literaturze uważane są za dobre źró­dło wapnia, a w rzeczywistości z uwagi na niekorzystny stosunek wapnia do fosforu, który wynosi w nich 1 : 2,9, ograniczają jego wchłanianie. Kolej­nym przykładem mogą być nasio­na roślin oleistych, które podobnie jak sardynki uznawane są za dobre źródło wapnia, niestety ich wysoka wartość energetyczna w przeliczeniu na 100 g powoduje, że ilość wapnia do wykorzystania z tego źródła jest niewielka. Dodatkowym minusem nasion jest niekorzystny stosunek wapnia do fosforu, który powodu­je jego gorsze wchłanianie. Do alternatywnych źródeł wapnia należą napoje otrzymywane z orzechów, np. migdałowy. W praktyce pacjenci bar­dzo często uznają je za idealne źródło wapnia, ponieważ dodatkowo są nim fortyfikowane. Oczywiście można zbi­lansować dietę roślinną, uwzględniając tego typu napoje, jednakże wymaga to sporej wiedzy i uwagi, gdyż wapń z produktów roślinnych wchłania się gorzej. Suplementacja wapniem rekomendowana jest w sytuacjach braku pokrycia zapotrzebowania dobowego z diety.

Niekorzystnym procesem dla organizmu jest zwiększone wydalanie wapnia z moczem, a dochodzi do niego w odpowiedzi na zwiększone spożycie białka zwierzęcego. Literatura dowodzi, że wzrost spożycia białka o 1 g skutkuje utratą 1 mg wapnia z moczem. Podobna sytuacja dotyczy innego składnika mine­ralnego sodu. Szacuje się, że spożyciu 1 g sodu towarzyszy wydalenie 26 mg wapnia z moczem. Wśród innych czyn­ników mogących przyczynić się do niższych stężeń wapnia wymienia się duże spożycie kofeiny oraz przewlekłą kwasicę metaboliczną.

Podstawową funkcją witaminy D jest utrzymanie prawidłowej gospodar­ki wapniowo-fosforanowej organizmu. Działanie tej witaminy zauważalne jest w jelicie, układzie kostnym i nerkach. Aktywna forma witaminy D, czyli kalcytriol, syntetyzowany jest w ner­kach. Kalcytriol jest odpowiedzialny za regulację jelitowego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Niedobory witaminy D objawiają się zmniejszeniem stężenia wapnia i fosforu w surowicy krwi, czego następstwem są zaburzenia mineralizacji kości, które u dzieci doprowadzają do krzywicy, a u dorosłych do rozmiękania kości – osteomalacji. Źródłem witaminy D w żywności są głównie tłuste ryby mor­skie (makrela, łosoś, tuńczyk, sola, sledź) oraz oleje z wątroby tych ryb. Wchła­nianie witaminy D ulega polepszeniu w obecności witaminy A i C, wapnia i fosforu, niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych oraz ekspozycji na światło słoneczne.

Istotną rolę żywieniową przypi­suje się witaminie K, która uczestniczy w syntezie osteokalcyny, najważniej­szego niekolagenowego białka kości. Źródłem tej witaminy w codziennym jadłospisie mogą być kapusta biała, brukselka, brokuły, szpinak i pietrusz­ka. Kolejnym ważnym składnikiem kości jest magnez. Niedobory tego pierwiastka mogą doprowadzić do zaburzeń czynności dwóch hormonów odpowiedzialnych za regulację pozio­mów wapnia w organizmie, tj. kalcy- triolu i PTH. Do źródeł magnezu nale­żą produkty zbożowe, ciemnozielone warzywa liściaste, rośliny strączkowe, ryby i kakao. Literatura potwierdza dobroczynny wpływ kwasów tłuszczo­wych omega-3. Wykazano, że u osób powyżej 60. r.ż. suplementacja tymi kwasami zwiększa BMD mierzoną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Efekt ten przypisuje się przeciwzapal­nym właściwościom kwasów omega-3. Niewyjaśniona do końca pozostaje kwestia izoflawonoidów sojowych. W literaturze dostępne są badania potwierdzające ich pozytywne działanie u kobiet po menopauzie, zwiększające mineralną gęstość kości. Dawka oraz długość stosowania wymagają jednak dalszych badań naukowych.
Podsumowując – główną przyczy­ną osteoporozy są zaburzenia w meta­bolizmie kostnym, a zatem przewaga procesów resorpcji kostnej (narastającej wraz z wiekiem) nad procesami kościo- tworzenia. Przewidując przyszłość, można mieć pewność, że ulegnie zwięk­szeniu liczba zachorowań na osteopo­rozę, a co za tym idzie – liczba złamań, które są jej następstwem. Doprowadzi to do zwiększenia kosztów medycznych i społecznych. Powszechnie wiadomo, że korzystniej jest zapobiegać, niż póź­niej leczyć. Dlatego z uwagi na powa­gę problemu osteoporozy w praktyce dietetycznej ważna jest odpowiednia edukacja pacjentów od najmłodszych lat oraz nawiązanie odpowiedniej rela­cji z chorym pacjentem

FOOD FORUM 1(17)/2017
http://www.zamow.food-forum.pl/prenumerata.html